Dossier spÉcial

Faut-il brûler LES DÉPISTAGES ?

Primum non nocere. D’abord ne pas nuire. Dès l’instant où il est question de dépister des maladies, le premier principe éthique de tout acte médical n’est-il pas un peu trop vite relégué au second plan, après les intérêts commerciaux ? Si les cancers de la prostate et du sein sont désormais détectés de plus en plus précocement, cela ne se traduit pas par une diminution de la mortalité globale. Quant à savoir si ce sont les aspects positifs ou négatifs qui l’emportent, cette question fait l’objet d’une vive controverse dans le milieu médical. Quoiqu’il en soit, les inconvénients du dépistage sont nombreux : « faux positifs » (résultats positifs en l'absence de maladie), « faux négatifs » (résultats négatifs en présence de la maladie), sur-diagnostic (dépistage de cancers qui ne se seraient jamais développés ou dont l’évolution est tellement lente qu’aucun soin n’aurait été nécessaire), traitements superflus et nuisibles, angoisses inutiles, etc. En ce qui concerne certains cancers ou d’autres maladies pour lesquels il n’existe pas de moyens permettrant de les guérir, le dépistage ne sert carrément à rien. Sans oublier les cas de guérisons spontanées qui pourraient être bloquées. Bref, à un moment donné, il convient de s’interroger sur les bénéfices réels des politiques de dépistage

Attendus avec impatience, les résultats de deux grandes études multicentriques, destinées à évaluer le dépistage du cancer de la prostate par dosage sanguin du PSA (Prostate Specific Antigen ou antigène spécifique de la prostate), ont été publiés le 19 mars 2009 dernier par le New England Journal of Medicine. Ces études, toujours en cours, sont censées apporter un éclairage important sur l’intérêt d’une pratique très controversée. Malheureusement, les travaux décrits dans ces deux articles ont abouti à des conclusions contradictoires, ce qui n’est pas de nature à éteindre la polémique, comme le souligne Michael J. Barry dans un éditorial publié dans le même numéro de la revue (1), et ne permet pas non plus de formuler des recommandations plus tranchées contre ou en faveur du dépistage de masse.

Effets opposés

La première étude (2), réalisée aux Etats-Unis, a impliqué 76000 hommes. Après 10 ans de suivi, ceux qui ont été incités au dépistage (environ la moitié), une fois par an, sont 10% plus nombreux à mourir d’un cancer de la prostate que ceux qui n’y ont pas été incités. Cet effet délétère surprenant n’est toutefois pas statistiquement significatif.
L’autre étude (3), européenne, concernait 162 387 hommes tirés au sort dans de nombreux pays, soumis ou non au dosage du PSA tous les 4 ans. Cette fois, l’incitation au dépistage a eu un effet positif et, après une durée moyenne de suivi de 9 ans, la mortalité par cancer de la prostate dans le groupe dépistage (72 952) est inférieure à celle du groupe témoin (89 435).
Suite à l’incitation au dépistage, le nombre de cancers de la prostate mortels a été abaissé de 20% (risque relatif). Il s’agit d’une différence significative. Sur 9 ans, il y a eu 261 décès par cancer de la prostate chez les hommes incités au dépistage par PSA, soit un taux de mortalité de 0,3% (risque absolu), et 363 décès chez les hommes non incités à ce dépistage, soit un taux de mortalité de 0,4%. En découpant l’effectif par tranche d’âge, on constate que l’essentiel du bénéfice est obtenu entre 55 et 69 ans.

L’opposition du Dr Dupagne

« Jusqu’au 19 mars 2009, les choses étaient assez simples, » commente le Dr Dominique Dupagne, qui s’est opposé à la promotion du dépistage du cancer de la prostate en raison des incertitudes qui l’entourent, notamment dans un manifeste (4) signé par de nombreux autres confrères. « Un travail scientifique unique et assez médiocre avait évalué l’intérêt de ce dépistage. Pratiqué au Canada, il avait concerné 46 000 hommes répartis par tirage au sort en deux groupes dont un était incité à pratiquer le dépistage par PSA. Après 8 ans de suivi, le nombre de décès par cancer de la prostate était très légèrement supérieur dans le groupe incité au dépistage par rapport au groupe témoin. Mais cette différence de mortalité était infime (1%) et ne permettait aucune conclusion. En revanche, les hommes du groupe dépistage avait été souvent inquiétés, opérés ou irradiés, avec le cortège d’effets indésirables graves en rapport avec ces interventions. Malgré ce résultat décevant justifiant les recommandations de prudence des autorités sanitaires, le dépistage systématique du cancer de la prostate a été largement promu et pratiqué par les urologues et la majorité des généralistes, notamment aux USA et en France. »
Concernant les deux nouvelles études, le Dr Dupagne a évité de valoriser celle qui conforte son point de vue et de dénigrer celle qui le fragilise. « Pas question de tomber dans ce genre de travers. Les résultats publiés sont encore préliminaires du fait des implications sanitaires colossales de ce dépistage qui concerne tous les hommes d’âge mûr. Je fais confiance aux spécialistes pour ‘décortiquer’ ces travaux et y relever d’éventuels biais qui expliqueraient leurs résultats opposés. Je suis parti du principe que leur publication dans une grande revue médicale leur apporte un crédit suffisant et je me suis intéressé à celle qui est la plus ‘puissante’ sur le plan statistique: l’étude européenne. Certes, elle met en évidence une diminution de mortalité par cancer de la prostate chez les patients incités au dépistage. Toutefois, l’efficacité du dépistage reste bien modeste et, sauf à disposer d’un test vraiment fiable pour éviter biopsies et traitements inutiles, je continuerai donc à suggérer l’abstention à mes patients, sans la leur imposer bien sûr. » (5)

Mortalité inchangée

« Une autre question intéressante est celle de la mortalité totale, toutes causes de décès confondues, car le but ultime du dépistage des cancers est d’augmenter l’espérance de vie et non de choisir la cause de sa mort,» poursuit le Dr Dupagne. « Vit-on plus vieux en pratiquant le dépistage ? La réponse est négative, dans l’étude européenne comme dans les autres. Deux éléments sont susceptibles d’expliquer cette absence d’effet sur la survie globale. D’une part, le dépistage, le diagnostic et les effets secondaires du traitement peuvent provoquer indirectement des décès qui pourraient ‘annuler’ les quelques patients sauvés par le dépistage. D’autre part, la diminution de la mortalité par cancer de la prostate aboutit à un impact tellement modeste sur l’espérance de vie qu’il n’est pas mesurable, même dans une étude concernant plus de 160 000 hommes suivis pendant une durée moyenne de 9 ans. »
Créateur du site d'éthique médicale Atoute.org, Dominique Dupagne évoque encore toute une série d’autres questions non résolues par les deux études. « Un suivi moyen de 9 ans est-il suffisant pour mettre en évidence l’intérêt du dépistage ? Quel serait l’impact éventuel d’une durée de suivi plus longue ? Il est tentant de faire le pari d’une augmentation de l’effet du dépistage sur la mortalité avec le temps mais l’étude américaine ne montre aucune tendance à l’amélioration du sort du groupe dépistage, bien au contraire. Attention donc à ne pas faire dire à l’étude européenne ce qu’elle ne dit pas. Les auteurs s’en gardent bien. Autre question : quel est le ‘coût’ du dépistage en termes d’effets indésirables du traitement destiné à éviter le développement du cancer ?»

Volte-face de Stamey

Dans la foulée des questions essentielles, il conviendrait aussi de se demander qui est atteint d’un cancer plutôt inoffensif et qui est porteur d’un carcinome potentiellement mortel. Le test PSA est incapable d’apporter une réponse correcte. L’une des personnes à l’admettre est justement un des pionniers de ce test. Il s’agit de l’urologue Thomas Stamey, de la Stanford Université, en Californie. Au début des années 1980, il a été l’un des tous premiers médecins à établir un lien entre un taux de PSA anormalement élevé et le cancer de la prostate.
Mais, un jour, Stamey a pris la peine d’aller vérifier son hypothèse, en examinant des échantillons de tissus provenant de plus de 1300 prostates prélevées par les médecins de Stanford au cours des 20 dernières années. Et, aujourd’hui, il va jusqu’à s’opposer à l’emploi du test. L’examen de Stamey a en effet révélé qu’au cours des cinq dernières années, seulement 2 % des cancers de la prostate avaient un lien avec le PSA mais aussi que le taux de PSA ne permet pas de porter un jugement fiable sur la présence d’une tumeur. Et cela va encore plus loin : dans une étude publiée dans le numéro d'octobre 2004 du Journal of Urology, Stamey conclut qu'un taux élevé de PSA serait surtout le signe d’un agrandissement bénin de la prostate et ne justifie donc pas son ablation. « L’ère du PSA est révolue, » assure l’urologue californien. A voir…

Sur-diagnostic

S'agissant du cancer de la prostate, le Centre fédéral belge d’expertise des soins de santé a tranché: « Aussi longtemps qu'il n'existe pas de preuve permettant d'établir que le test PSA fait plus de bien qu'il ne fait de tort, le dépistage par ce biais n'est pas défendable. » Des instances étrangères similaires - l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé en France (6) et US Preventive Task Force de l’Agence gouvernementale états-unienne pour la qualité et la recherche en santé (7) – ainsi que l’OMS se sont également prononcées dans le même sens.
Alors, faut-il vraiment proposer un dépistage à tous les hommes à partir de 50 ans ? Peu de questions de santé font l'objet de controverses aussi enflammées dans le corps médical et dans le grand public. En pratique, le peu de conséquences des cancers de la prostate à un stade localisé pour la majorité des patients pose la question de l'intérêt de découvrir ces cancers. Bien que certaines formes puissent être agressives, la maladie ne se déclare que rarement. En outre, lorsqu'un tel cancer est dépisté, 10 à 15 années s’écoulent parfois avant que les problèmes n’apparaissent. Dans l'intervalle, les patients atteints peuvent mourir d'une autre maladie. Le Centre fédéral d'expertise rappelle par ailleurs que plus de la moitié des hommes de 60 ans - c’est le cas de 70% des hommes de 70 ans et de près de 100% des hommes de 90 ans - sont porteurs de cancers microscopiques de la prostate, tout en précisant que « pour une minorité d'entre eux, il s'agit d'une maladie potentiellement mortelle. » Car, beaucoup d’hommes âgés développent un cancer de la prostate sans que celui-ci ne se manifeste sur le plan clinique et ils meurent sans avoir jamais su qu’ils étaient porteurs de ce cancer. L’inconvénient majeur est donc le sur-diagnostic.

Faux positifs et faux négatifs

On a aussi constaté que l'utilisation du PSA débouche sur un trop grand nombre de « faux positifs », c’est-à-dire un taux de PSA trop élevé en l’absence de cancer. Dès lors, des personnes sont classées dans une catégorie de risque supérieure à la réalité, ce qui génère des angoisses inutiles. Une élévation importante du PSA peut être attribuable à une prostate un peu grosse, les médecins appellent ça du joli nom d'hypertrophie bénigne de la prostate, à une inflammation de cette glande, à une infection urinaire ou encore à une biopsie. A l’inverse, il peut également arriver que le taux de PSA demeure normal, alors que des hommes qui se croient en bonne santé sont en réalité atteints du cancer de la prostate. Ce sont les « faux négatifs. » Aujourd’hui, les chercheurs estiment que dans 10 à 15% des cas, la mesure du taux de PSA provoque une fausse alerte. On peut émettre quasiment les mêmes remarques pour le toucher rectal qui vient en complément du PSA. Alors que l'on détecte certains cancers de cette façon, personne ne sait si l'on finit par sauver des vies humaines.

Les limites de la biopsie

Seul un examen plus approfondi - la biopsie - peut confirmer le diagnostic du cancer de la prostate. Cet examen parfois douloureux, pouvant provoquer des saignements et des infections, est pratiqué sous anesthésie locale. A l’aide d’aiguilles introduites par le rectum, le médecin prélève plusieurs échantillons de tissu prostatique.
Sur quatre biopsies pratiquées sur des hommes ayant un taux élevé de PSA, une seule aboutira à la découverte d’un cancer de la prostate. Par ailleurs, une biopsie négative n’écarte pas totalement l’existence d’un cancer. Elle ne permet pas non plus d'éliminer la survenue ultérieure de la maladie car les prélèvements peuvent passer à côté de la zone tumorale.
A l’inverse, lorsqu’un cancer est décelé, on ne peut savoir s’il va évoluer ou s’il ne fera jamais parler de lui. Ce qui est sûr, c’est que le patient, lui, sera devenu « cancéreux », avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur le plan psychologique, social (accès aux assurances), et médical (effets secondaires des traitements).
Comme le souligne l’Allemand, Jörg Blech, biologiste, journaliste et écrivain scientifique (8), la biopsie a ses défauts : « Le mémorial Sloanne-Kettering Cancer Center de New York a soumis à un second examen 2000 prostates amputées en raison des résultats qu’avaient donné les biopsies : dans 30% des cas, soit il n’y avait que des carcinomes microscopiques inoffensifs, soit il n’y avait pas de cancer. »

Sur-traitement

Il convient encore d’évoquer le potentiel de nuisances que revêtent les traitements « curatifs » prescrits aux sujets chez qui un cancer de la prostate non disséminé est mis en évidence. Dans la mesure où une partie des cancers dépistés ne progresseront que lentement et ne seront donc pas à l'origine du décès, les spécialistes s'interrogent sur un éventuel « sur-traitement », à savoir une prise en charge trop agressive par rapport au bénéfice potentiel que peut en tirer le patient.
Quelles que soient les précautions prises par les chirurgiens, l’amputation chirurgicale précoce de la prostate (prostatectomie radicale) visant à empêcher la dissémination des cellules cancéreuses dans l'organisme, peut entraîner la mort du patient au cours de l’opération (en moyenne 1% des cas) et, le plus souvent, avoir de très graves effets secondaires qui entravent sérieusement la qualité de vie : troubles sexuels et incontinence urinaire définitive.
Alors, faut-il passer sur le billard ? Comme l’a constaté une étude suédoise (9), le carcinome apparaissant de préférence chez des hommes d’un certain âge, on ne peut guère savoir si cette intervention périlleuse prolonge ou non la vie des patients.
Signalons encore, qu’en matière de traitements, les effets secondaires de la radiothérapie générale ou locale ou encore de l’hormonothérapie sont tout aussi délétères. Si la tumeur est petite ou si le patient est âgé (espérance de vie de moins de 10 ans), la meilleure option consiste peut-être à surveiller l’évolution de la maladie et à intervenir si le cancer devient plus agressif.

Bien informer

Toutes ces incertitudes expliquent pourquoi, dans le monde médical, il n’existe actuellement pas de consensus sur l’utilité de recommander des mesures de dépistage du cancer de la prostate, ni sur la forme de ces mesures.
Selon les experts du Centre fédéral belge d’expertise des soins de santé, il serait sage de réduire le recours aux tests de dépistage et de revoir la fréquence des remboursements. Le Centre conseille par ailleurs aux patients de discuter avec leur médecin des incertitudes, des avantages, des inconvénients et des conséquences liées à ce dépistage. Afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée, l’information qui leur est transmise doit être objective, hiérarchisée et compréhensible.

Mammographies controversées

La nécessité d’une information correcte est tout aussi valable lorsque des femmes sont invitées à se soumettre au dépistage mammographique, cela d’autant plus que les effets indésirables (inconfort, douleur liée à l'examen, anxiété souvent inutile) sont tout aussi nombreux et qu’en termes de mortalité totale, un bénéfice de ce type de dépistage n'est pas davantage démontré.
Les femmes sont certes dépistées plus tôt, mais, à l’heure actuelle, il n’est pas possible d’empêcher la formation d’un cancer du sein et celles qui sont affectées ne gagnent pas d’années de vie. D'autre part, 30 % à 50 % des cancers dépistés sont très probablement non dangereux, car localisés et peu agressifs. Ces diagnostics « par excès » sont à l'origine d'examens complémentaires et de traitements inutiles, parfois invasifs, comme l’ablation du sein. L'irradiation répétée des seins est en soi un facteur de risques de cancers. Enfin, un cancer du sein peut apparaître après un résultat normal de mammographie. Il y a donc de quoi douter sérieusement de l’utilité d’une campagne de mammographies dont il ne faut pas oublier le coût exorbitant.

Régressions spontanées

Le dépistage précoce des cancers de la prostate et du sein montre clairement qu’à partir d’un certain moment, l’utilité de la médecine diminue. Si les responsables politiques utilisaient les ressources financières pour mettre en place des programmes de prévention, on ferait sans doute davantage pour la santé publique. Et tout ce qui vient d’être dit à propos des cancers de la prostate et du sein est valable pour d’autres types de cancers et de maladies.
Etre porteur de tumeurs microscopiques fait partie intégrante de la vie. La plupart des gens ignorent qu’ils sont porteurs de cellules cancéreuses et ne s’en portent pas plus mal. Certaines personnes vivent longtemps avec deux ou trois cancers sans suivre de traitement particulier et finissent par partir en douceur. Chez les personnes âgées, la plupart des carcinomes sont dangereux pour une infime minorité d'entre elles. Le dépistage précoce peut donc être une source inutile d'angoisses et de nuisances provoquées par des thérapies superflues. Et puis, il y a des cancers pour lesquels il n’existe aucun traitement curatif. C’est le cas du cancer du cerveau. A quoi bon détecter une maladie contre laquelle nous sommes sans armes ? Enfin, il faut aussi considérer les cas de régressions spontanées, sans que l'action du corps médical y soit pour quelque chose. Certes, elles sont très rares dans les cancers les plus classiques comme celui du sein (moins d'un cas sur 100 000). En revanche, il existe quatre formes de cancers spécifiquement concernés par ce phénomène : le neuroblastome (tumeur du système nerveux de l'enfant), la leucémie transitoire, le cancer du rein et le mélanome.

Un piège

Professeur à la Faculté de médecine de l’Université Laval (Québec), Fernand Turcotte a une opinion bien tranchée sur la question du dépistage : « Une personne en santé est quelqu'un qui n'a pas encore subi assez de tests, » énonce-t-il, paraphrasant ainsi la célèbre réplique de Jules Romains dans sa pièce de théâtre Knock ou le triomphe de la médecine : « Une personne en santé est un malade qui s'ignore. »
Spécialiste en prévention et soucieux avant tout de la qualité de vie des personnes, le Dr Turcotte mène depuis plus de 30 ans une croisade en faveur du bon sens et de l'esprit critique dans la pratique médicale. Admettant que certains dépistages donnent des résultats et conseillant de « faire du dépistage ciblé dans les cas où l'on a fait la preuve que cela réduit la mortalité, » il estime néanmoins que le dépistage tous azimuts du cancer a entraîné la médecine dans un piège dont elle ne parvient plus à se dépêtrer.

A contre-courant

Le discours de Fernand Turcotte dénote à une époque où la mise au point de tout nouveau test est saluée comme une victoire sur la maladie et où le mot dépistage est le leitmotiv des organismes de lutte contre le cancer en matière de prévention. Il a trouvé une part de son inspiration dans un livre de Gilbert Welch, un médecin interniste du Vermont et professeur à la Dartmouth Medical School.
Dans ce livre, au titre provocateur « Dois-je me faire tester pour le cancer? Peut-être pas et voici pourquoi? », Gilbert Welch remet en question l'idée que la meilleure défense contre le cancer est de le traiter tôt en le dépistant tôt, quitte à le traquer chez des personnes en bonne santé. Mais cette idée est bien ancrée au sein de notre société où le « primum agere » a supplanté le « primum non nocere ». Autrement dit, l’activisme, justifié par le principe de précaution, très en vogue aujourd’hui, est devenu la référence d’une médecine contemporaine efficace, sans discernement et idéalisée. Mais, tant de moyens, de dépistages et de traitements mis à disposition de tout un chacun entraînent une logique de consommation. Et on ne s’interroge même plus sur le bien fondé de leur utilité et sur la souffrance qu'on inflige ainsi parfois inutilement à l’Homme…

Michel Manset

Tests ADN, vous avez dit arnaque…
On estime aujourd'hui à un millier le nombre de tests génétiques disponibles en « libre service » via Internet. Il s'agit pour l'essentiel de repérer chez tout un chacun des prédispositions à développer certaines pathologies afin d'empêcher qu’elles ne surviennent ou en tout cas afin de mieux les contrôler. Plusieurs dizaines de sites, en majorité américains, proposent ces tests de susceptibilité. Google a investi 4 millions de dollars dans 23andMe et Navigenics, les entreprises les plus connues dans le domaine, qui affichent l’ambition de nous aider à vivre en meilleure santé et plus longtemps. Mais soyons lucides. Ces firmes privées ont désormais besoin de rentabiliser leurs investissements et la concurrence fait rage sur ce nouveau marché, porteur de gros enjeux, notamment financiers : un test coûte entre 200 et 4 000 euros. Beaucoup des tests ADN (acide désoxyribonucléique, support de l’hérédité) actuellement proposés sur Internet sont de l’arnaque et n'ont fait l'objet d'aucune validation par les instances publiques. Ils donnent peu de renseignements pertinents et bien des dérapages sont à craindre. Les gènes ne sont pas des éléments isolés : ils travaillent de concert et ils sont en interaction avec leur environnement et de nombreux facteurs exogènes (alimentation, style de vie, relations interpersonnelles, inconscient, etc.). D'où la nécessité d'une grande prudence dans l'interprétation de ce qui relève de la « probabilité.» Pour le cancer du sein, par exemple - en dehors des 5 % à 10 % de cas qui sont entièrement déterminés par la génétique -, les gènes jouent un faible rôle. Le risque est de prendre les résultats trop au sérieux au point de subir des traitements parfois inutiles. Il arrive que des femmes préfèrent subir une ablation volontaire de leur poitrine, pourtant parfaitement saine, uniquement parce qu’un test leur a révélé qu’elles avaient une forte propension à développer un cancer du sein. Des questions éthiques se posent par ailleurs lorsqu'il s'agit de « prédire » la survenue d'une maladie que l'on ne sait ni prévenir, ni guérir, ou de révéler certains risques s'il n'y a pas d'accompagnement. Ou encore d'utiliser à des fins de recherche les données individuelles des clients. Autrement dit, comment s’assurer de la fiabilité des résultats et de leur confidentialité ?

 

Dosage du PSA, toucher rectal et biopsie
Le dépistage du cancer de la prostate s’appuie principalement sur deux outils : le dosage du PSA (geste biologique) et le toucher rectal (geste clinique). Le PSA est une cycloprotéine non toxique produite exclusivement par la prostate. Elle est présente dans le sperme afin de le fluidifier mais aussi en petites quantités dans le sang, ce qui permet son dosage. La mesure du taux de PSA se fait en laboratoire, sur un échantillon de sang. C’est un examen bon marché, simple et rapide. Un PSA élevé peut éventuellement être évocateur de la présence d'un cancer de la prostate (une fois sur 4) mais aussi d’autres maladies (inflammation, hyperplasie, etc.). Lorsque le PSA est normal, cela signifie 9 fois sur 10 qu'il n'y a pas de cancer. Les études montrent que, même s’il permet parfois de sentir un nodule dur et peut-être de déjà mettre en évidence une maladie localement évoluée, le toucher rectal (palpation de la prostate à travers le rectum) utilisé seul n’est pas un outil approprié. Cet examen simple est peu précis. Sur 100 cancers de la prostate, une vingtaine seulement peuvent être découverts par ce biais. En revanche, le toucher rectal est complémentaire du dosage du PSA sérique et peut augmenter le taux de détection du cancer. Dès que le niveau d’antigène dépasse un certain seuil - la plupart des recommandations considèrent que le seuil de décision est de 4 nanogrammes par millilitre (ng/ml) de PSA sérique total -, il est ensuite nécessaire de pratiquer une échographie de la prostate ou une biopsie prostatique transrectale échoguidée. La biopsie est la méthode la plus fiable pour déterminer la présence ou l’absence de cancer de la prostate. Mais elle n’est pas infaillible non plus.

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